Dżuma!

W tej sprawie mamy całkiem sporo niewiadomych. Ktoś coś rozbił; ktoś coś wylał; ktoś w coś wdepnął; ktoś gdzieś zmarł – i w rezultacie w okolicach Irkucka miała zapanować dżuma.

Ponieważ rzecz dzieje się w Rosji, oficjele zaprzeczają istnieniu jakichkolwiek problemów, a epidemicznego ogniska dżumy to już w szczególności, zaś całą winę zwalają na „zapalenia płuc o nieznanej etiologii”. I znów: ponieważ rzecz dzieje się w Rosji, to wszystko jest możliwe, dżuma również, a tej boją się wszyscy, bo już kilka razy wytłukła kawał świata. Całe szczęście, że Irkuck leży tak daleko, iż dla nas to nieomal antypody, lecz o dżumie (nawet odległej) co-nieco wiedzieć należy. I o tym będzie dzisiejszy wpis.

Dżuma już od tysiącleci męczy rodzaj ludzki. Analizy DNA wskazują, że narodziła się na Wyżynie Tybetańskiej i była obecna już 5-6 tysięcy lat przed naszą erą, a rozprzestrzeniła po świecie dzięki starożytnym szlakom handlowym. Pierwszy raz w sposób znaczący dotknęła Bizancjum w VI wieku – to zaraza Justyniana, która pochłonęła kilka milionów istnień. Osiemset lat później – w połowie XIV wieku – nadeszła jako „czarna śmierć”, redukując liczebność ówczesnego świata aż o 100 milionów. W latach 1665-1666 mieliśmy dżumę w Londynie, przez co populacja miasta skurczyła się o 1/5. Czterdzieści lat później plaga przetoczyła się przez wyniszczoną wojnami Europę Północną – na przykład w latach 1708-1711 na Warmii zmarła około 1/3 mieszkańców, a w Poznaniu liczba ofiar osiągnęła niemal 10 tysięcy osób. Później zdarzały się epidemie lokalne, głównie w Afryce, Chinach i w Indiach, niemniej także bardzo śmiertelne.

Dżuma ma etiologię bakteryjną, lecz z uwagi na swoją wysoką „zjadliwość”, możemy błędnie kojarzyć ją jako infekcję wirusową. Pałeczki dżumy (Yersinia pestis) po raz pierwszy wyizolował francuski bakteriolog Alexandre Yersin w 1894 roku, który badał pacjentów z miejscowego ogniska choroby w Hong Kongu. Bakterie należą do Gram-ujemnej rodziny enterobakterii, rozpoznawalnej dzięki takim reprezentantom jak Klebsiella, Serratia, Shigella czy Salmonella.

Wprawdzie w rodzaju Yersinia mamy aż 26 znanych gatunków, ale zagrożenie dla ludzi stanowią tylko trzy:

• wspomniana już Yersinia pestis
• Y. enterocolitica wywołująca jersiniozę (głównie dolegliwości układu pokarmowego) oraz
• Y. pseudotuberculosis powodująca rodencjozę (także problemy jelitowe) oraz szkarlatynopodobną gorączkę dalekowschodnią (ang. Far East scarlet-like fever), zwaną gorączką Izumi

Choć to „dżuma właściwa” jest najbardziej medialna, nie możemy pominąć pozostałych patogenów Yersinia, które są powszechniejsze i groźniejsze niż mogłoby się nam wydawać. W ostatnich latach odnotowano całkiem sporo przypadków jersiniozy i rodencjozy, a nawet wystąpiły ich małe, ściśle lokalne ogniska, także w Europie. Y. enterocolitica jest trzecią przyczyną bakteryjnych zakażeń układu pokarmowego na naszym kontynencie; w Polsce w latach 2018-2020 odnotowano 542 przypadki jersiniozy, a w samym tylko 2017 roku w Europie było ich niemal 7000. Jednakże w przypadku zachorowania – w przeciwieństwie do dżumy – rokowania są na ogół dobre, o ile nie występują silne ogólnoustrojowe objawy zapalne. Takim przebiegiem odznaczały się zakażenia w Rosji i Japonii, lecz dzięki poprawie warunków sanitarnych, wyraźnie zmniejszyła się zarówno liczba przypadków, jak i ich śmiertelność. Jeżeli chodzi o Yersinia pestis, to w latach 2010-2015 do WHO zgłoszono 3248 przypadki i 584 zgony – współczynnik wyniósł 18%. Obejmowały one głównie kraje afrykańskie (Madagaskar, Uganda, Tanzania); pojedyncze zachorowania wystąpiły w Peru czy w Stanach Zjednoczonych.

Analizy genetyczne zachowanego bakteryjnego DNA z epoki brązu wskazują, że dżuma najpierw roznosiła się drogą oddechową albo pokarmową. Wektor zwierzęcy pojawił się znacznie później i chyba spodobał się bakteriom Yersinia, lecz „plaga” nie zrezygnowała z tej pierwszej możliwości i wciąż może zarażać bez czyjegokolwiek udziału, co czyni ją niezwykle groźną.

Na małych ssakach, głównie gryzoniach (wiewiórki, szczury) pasożytują pchły, zwłaszcza pchły szczurze (Xenopsylla cheopis), żywiące się ich krwią. W przypadku bytowania na bardzo chorych zwierzętach (wymagana znaczna bakteriemia) i spożycia ich krwi, pałeczka dżumy zaczyna się intensywnie namnażać w pchlim jelicie, prowadząc do nieodwracalnego zablokowania go przez rozrośnięty biofilm. Taka pchła w końcu zginie, ale przedtem będzie zwracać treść pokarmową – oczywiście pełną bakterii – do każdego miejsca ukąszenia, co może trwać przez dłuższy czas. Padłe gryzonie zmuszają chore pchły do poszukiwania innych, nieco żywszych żywicieli, więc wygłodniałe atakują kogo popadnie – oczywiście w tym także i ludzi. Ponadto rozkładające się martwe zwierzęta mogą skazić wodę oraz pokarm, przez co nawet unikanie pcheł nie gwarantuje zupełnego bezpieczeństwa.

Dżuma jest bardzo sprytna i potrafi częściowo uniknąć naszej odpowiedzi immunologicznej, a nawet jest zdolna przetrwać wewnątrz neutrofili. Szybko migruje do węzłów chłonnych, gdzie ukrywa się dzięki nadprodukcji białka LcrV o działaniu przeciwzapalnym, oszukującym naszą odporność. Namnażająca się Yersinia pestis w węzłach chłonnych tworzy specyficzne zaczerwieniałe obrzęki – dymienice (ang. buboes), będące jednym z typowych symptomów choroby. Stamtąd bakterie przenikają do kolejnych narządów, co może skutkować rozwojem formy posocznicowej (septycznej), najczęściej kończącej się szybkim zgonem, zwykle bez żadnych konkretnych objawów, nawet wytworzenia typowych dymienic. Następnie pałeczki przenikają do płuc oraz opon mózgowo-rdzeniowych, powodując ich stan zapalny, który to zazwyczaj jest przyczyną śmierci chorego. Jednak przedtem wywołane zapalenie płuc (dżuma płucna) może być źródłem uprzedniego zakażenia innych osób drogą kropelkową (kaszel z wydzieliną), co jest nader niebezpieczne dla otoczenia, bo przebiega bez wektora zwierzęcego.

W obrazie klinicznym dżuma w postaci dymieniczej rozwija się po około tygodnia od ekspozycji i zaczyna się całkiem nagle. Pojawiają się: wysoka gorączka, bóle mięśni, zawroty głowy a przede wszystkim ból w okolicy węzłów chłonnych (u dorosłych pachwina, udo; u dzieci szyja i pachy), które stają się bolesne w dotyku i zarumienione. Choroba postępuje szybko, ale po rozpoczęciu leczenia gorączka ustępuje w około 5 dni – dłużej zanikają dymienice. Dżuma septyczna odznacza się brakiem powiększonych węzłów chłonnych i może przypominać infekcję wirusową, na przykład grypę. Dżuma płucna jest z nich wszystkich najgroźniejsza, bo okres inkubacji to ledwie kilkanaście godzin, a objawy (też nagłe i niespodziewane) dotyczą głównie układu oddechowego, z silnym kaszlem, dusznością i krwiopluciem na czele.

Bezsporne rozpoznanie dżumy bywa problematyczne, zwłaszcza w rejonach, gdzie jej od dawna nie widziano – bo i skąd laboranci mieliby ją znać. Dlatego WHO zaleca najpierw rozpoznanie wstępne (domniemanie), a później potwierdzenie wyniku w laboratorium. Yersinia pestis różni się od innych bakterii Yersinia (a błędy w identyfikacji są częste!) tym, że jest ruchliwa w temperaturze 25°C, a nie porusza się w temperaturze 37°C. Notabene znaczna zakaźność wiąże się z ich wysoką odpornością termiczną: rodzaj Yersinia zachowuje żywotność w znacznym przedziale temperatur: od 0°C do 42°C. Bada się materiał pobrany z dymienicy, plwocine, krew, prowadzi się także hodowle z tkanek pobranych ze zwłok. Pałeczki dżumy można dostrzec także w rozmazach krwi, lecz to bardzo złe rokowanie, bo świadczące o wysokiej bakteriemii. Wprawdzie wciąż wykonuje się posiewy na podłożach bogatych w składniki odżywcze, ale czas potrzebny na rozrost nie gra na korzyść chorego: szybszą identyfikację uzyskuje się dzięki metodzie PCR oraz immunofluorescencji w kierunku antygenu F1.

Niegdyś na dżumę nie było lekarstwa – obecnie stosujemy antybiotykoterapię przez 10-14 dni, więc względnie krótko jak na chorobę o takiej „renomie”. Asortyment środków jest całkiem szeroki: można wykorzystać streptomycynę, gentamycynę, lewofloksacynę czy cyprofloksacynę, a nawet chloramfenikol, tetracykliny czy doksycyklinę. W przypadku dżumy płucnej na tle bioterrorystycznym, szybko i pewnie działają fluorochinolony. Rzecz w tym, że droga podania to nie jest wygodna tabletka doustna, ale zastrzyki… Doustnie stosuje się antybiotyki jako profilaktykę, lecz leczenie zawsze przebiega na drodze pozajelitowej.

Rzecz jasna lepiej zapobiegać niż leczyć, dlatego profilaktyka opiera się na zapobieganiu ukąszeniom przez zakażone pchły (forma dymienicza i septyczna) oraz unikaniu kontaktu z wydzielinami z układu oddechowego (forma płucna). W tym pierwszym przypadku wysoce wskazane są dobre repelenty i szczelna odzież ochronna, w szczególności na terenach wiejskich lub przy aktywności na świeżym powietrzu, jak i systematyczne zwalczanie gryzoni. Dotyczy to między innymi usuwania możliwych miejsc ich bytowania oraz odpowiedniego zabezpieczania odpadków. Przy dżumie płucnej pacjenci winni być izolowani, a personel winien mieć maski ochronne, które chronią przed kontaktem z możliwie zakaźnym aerozolem.

Śmiertelność w przypadku nieleczonej dżumy dymieniczej szacuje się na 50-90%; w przypadku przejścia w formę septyczną, znacząca większość pacjentów umiera. Odpowiednio wczesna diagnoza i wdrożone leczenie redukują te współczynniki do 5-20%. Dżuma płucna zdaje się być nieco litościwsza – podczas epidemii na Madagaskarze w 2017 roku, dzięki działaniom WHO śmiertelność spadła poniżej 10%. Przy antybiotykoterapii opóźnionej umiera co drugi chory; przy braku – niemal każdy.

Czy obserwujesz mnie na Facebooku?